病历书写人员资格要求

总体要求：

1、医务人员需按照规定的内容书写病历，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

各类病历人员资格要求

门（急）诊病历记录

✦接诊医师（首诊医师）书写

入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书

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✦经治医师书写

首次病程记录、日常病程记录

✦由 经治医师或值班医师书写。日常病程记录也可以由 实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有 经治医师签名。

交（接）班记录

✦交（接）班医师书写

转科记录

✦转出科室和转入科室医师分别书写

有创诊疗操作记录

✦操作医师（经治医师）书写

会诊记录

✦分别由 申请医师和会诊医师书写

麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录

✦麻醉医师记录

手术记录

✦由 手术者书写。特殊情况下由 第一助手书写时，应有 手术者签名

手术安全核查记录

✦由 手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认

手术清点记录

✦由 巡回护士和手术器械护士签名确认

术后首次病程记录

✦由 参加手术的医师书写

病重（病危）患者护理记录

✦由 护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录并签字

病危（重）通知书

✦由 经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字

辅助检查报告单

✦由 报告人员签名或者印章（备案）

医嘱单

✦医师书写签字、执行护士签名（备案）

疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录

✦主持人需审核讨论记录并签字

文章来源：武汉协和医院医务办公室，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！

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